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保险基本条款27页.ppt

  • 更新时间:2012-08-13
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资料部分文字内容:

保险基本条款
课程大纲
常用名词解释
合同的订立、变更与终止
无效保险合同
常用条款
案例分析
常用名词解释
保险合同的相关利益人
保险人
投保人
被保险人
受益人
保险公司

与保险公司签合同的人

自然人

法人
承保对象

自然人
享有保险金
请求权

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? 人身保险合同的相关利益人是指保险合同涉及的保险人、投保人、被保险人和受益人。
? 保险人:又称承保人,是指与投保人订立保险合同,收取保险费,在保险事故发生时履行给付保险金义务的经营保险业务的组织机构,一般是保险公司。
? 投保人是与保险人订立保险合同并承担缴纳保险费义务的人,可以是自然人也可以是法人。投保人必须具有完全行为能力;投保人必须对保险标的具有保险利益或经被保险人书面同意。
? 被保险人是以其生命或身体为保险标的的人,使保险公司的承保对象。只能是自然人。
? 受益人指有权向保险人请求受领保险赔款或保险金的人。受益人领取的保险金不作为被保险人的遗产,不得用来清偿死者生前的债务,受益人以外的任何人不能分享。


保险责任

指保险人承担赔偿或给付保险金责任的风险项目。
责任免除

  指保险人承担赔偿或    者给付的限制,明确保险人不承保的风险及保险人不承担赔偿责任的情况。
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? 保险责任:指保险人承担赔偿或给付保险金责任的风险项目。
?责任免除:指保险人承担赔偿或者给付的限制,明确保险人不承保的风险及保险人不承担赔偿责任的情况。

指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额
保险人承担保险责任的起止时间
由投保人向保险人支付的费用
保险
期限
保险
金额
保险费
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? 1、保险期限是指保险人和投保人约定的保险合同的有效时间界限,即保险人承担保险责任的起止时间。
? 2、保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额,是计算保险费的依据,也是双方权利、义务的重要依据。
? 3、保险费是指被保险人取得保险保障而由投保人向保险人支付的费用,是根据保险金额与保险费率之乘积计算得出。

订立、变更和终止
订立
变更
终止
要约
承诺
合同主体的变更
合同内容的变更
自然终止
履约终止
退保终止
公司解约
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? 1、人身保险合同的订立:包括要约和承诺两个过程。要约指投保人提出投保申请,并由投保人和被保险人履行告知义务;承诺指保险人经过审核同意承保并出具保险单。
? 2、人身保险合同的变更可以分为合同主体的变更和合同内容的变更。合同主体的变更包括投保人、受益人的变更,被保险人只能变更其信息。合同内容的变更包括保险金额的变更、保险期限的变更、缴费方式的变更等等。
? 3、人身保险合同的终止:指在保险期间,由于法定的或约定的事由出现,致使双方当事人的权利、义务关系消灭。主要分为自然终止,履约终止,退保终止,公司解约四种情况。
?自然终止是指保险合同期限内没有发生保险事故,自保险期限结束时终止。例如:保险期满后合同自动终止。
?履约终止是指保险人已履行完毕保险合同中规定的给付义务,保险合同终止。例如:保险公司履行了保险责任以后,合同终止。
?退保终止是指投保人提出退保要求,因此保险合同终止。
?公司解约是指对于投保人、被保险人、受益人谎称发生了保险事故或故意制造保险事故,或保险合同失效两年内未达成复效协议的,保险公司有权解除合同。

失效与复效
投保人不能按期缴纳保险费
宽限期满仍未缴纳保险费的
失效后两年内可以申请复效

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?失效 :人身保险合同中,如果投保人不能按期缴纳保险费,或保险合同中虽有宽限期条款,但在宽限期满仍未缴纳保险费的,则保险合同失效。
?复效:在保险合同失效后一定期限内,投保人可以申请复效,《保险法》规定复效期为合同失效后的两年内。
?在合同失效而未超过复效的申请期限内,我们称之为合同的中止期间。

保险合同无效
无效的情形
无民事
行为能力
未经被保险人同意
订立形式违背规定
内容违反法律
无保险利益
强迫手段
无效代理
 
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?保险合同无效,指保险合同自订立开始就不具有法律效力。
?以下情形会使合同无效:
投保时投保人对被保险人无保险利益且未经被保险人同意。
为无民事行为能力的人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险(父母为未成年子女投保的,各地有不同的保额限制)
以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额(父母为未成年子女投保除外);
采取欺诈、胁迫等强制手段签订保险合同,损害国家利益的;
无效代理;
订立保险合同的形式违背法律法规的强制性规定或当事人约定的;
合同内容违反法律或行政法规的强制性规定。

常用条款
不可抗辩条款
除非投保人停缴续期保

险费,保险人将不得以

投保人在投保时的误告

、漏告、隐瞒事实等为

理由,主张合同无效或

拒绝给付保险金

年龄误告条款
人身保险投保时如果误

报了被保险人的年龄,

保险金额将根据真实年

龄予以调整。
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?1、不可抗辩条款:又称不可争条款,指在被保险人生存期间,从保险合同订立之日起两年后,除非投保人停缴续期保险费,保险人将不得以投保人在投保时的误告、漏告、隐瞒事实等为理由,主张合同无效或拒绝给付保险金,(根据我国现行《保险法》规定,不可抗辩条款仅适用于年龄误告)。
?在我国,如客户不如实告知,在订立合同两年后,保险公司是否可以以此为由认为合同无效?
? 2、人身保险投保时如果误报了被保险人的年龄,保险金额将根据真实年龄予以调整。如果年龄已经超过可以承保的年龄限度,保险合同无效,保险人仅将已收的保险费无息退还给投保人。
?及时发现调整:补交保费差额及利息
?保险事故发生时发现:根据真实年龄调整给付金额

宽限期条款
是对没有按时缴付续期保险费的投保人给予一定时间的宽限。一般规定宽限期为60天。
复效条款
在保险合同失效后,投保人可以在一定的时间内申请恢复合同效力
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? 宽限期条款是对没有按时缴付续期保险费的投保人给予一定时间的宽限。在宽限期内,即使未缴保险费,仍能保持保险效力,超过宽限期仍未缴纳保险费的,合同失效。一般规定宽限期为60天。宽限期一般是从交费日次日起计60天,但我公司的部份条款不同,例如:88鸿利终身保险 (96版)( (SA8)、88鸿利终身保险(97版)(S08)、99鸿福终身保险 (96版)(SA9)、99鸿福终身保险(97版)(S09)规定的宽限期是从交费日对应月的次月一日起计60天。
?复效条款规定在保险合同失效后,投保人可以在一定的时间内申请恢复合同效力。有如下限制:失效不超过两年、身体健康状况符合投保条件、补缴保险费本息。

借款条款
现金给付 

抵缴保费 

累积生息 

增加保额 
红利任选条款
自动垫缴条款
保险费缴纳满一定时间
借款限额为现金价值的若干比例
在现金价值范围内

使超过宽限期而未缴纳保费的合同继续有效
 
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? 一、借款条款
    规定保险费缴纳满一定时间后,投保人如有临时性经济上的需要,可以凭保险单证向保险人申请借款,借款的限额一般不得超过保险单现金价值的若干比例,并承担借款利息。适用于条款中有借款约定的险种。
    借款的相关规定如下:
1.除条款另有约定外,累计最高借款金额不得超过合同当时现金价值在扣除欠交保险费及利息后余额的70%,简易人身保险(87版)最高借款金额不得超过退保金的90%,。
2.条款中明确借款利率的,按条款规定执行;未明确的,按照保险公司公布的贷款利率执行。现行99版及以后版本险种的借款利率为年利率4.84%(国寿发[2007]415号)。集团留存业务按中国人民银行规定的六个月人民币短期贷款利率及险种预定利率(险种无预定利率的按年利率8.8%)取高执行(国寿集团发(2007)291号 )。
?二、红利任选条款
    是指投保人如果投保了分红保险,便可享受红利分配,红利的分配方式由投保人选择。红利的分配方式有四种:现金给付,抵缴保费,累积生息,增加保额。
?三、保费自动垫缴条款
    是指由于人寿保险单具有现金价值,故在现金价值范围内,可以由保险人自动垫缴保险费,从而使超过宽限期而尚未缴付保险费的保险合同继续保持有效。在垫缴期间如果发生保险事故,保险人应从保险金内扣除保险费的本息后再给付。

自杀条款
在签发保单后2年以内被保险人自杀的,保险人只负退还保险费的责任。
不丧失价值任选条款
责任准备金

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? 自杀条款规定在签发保单后两年以内被保险人自杀的,保险人只负退还保险费的责任。
?不丧失价值任选条款:人身保险具有储蓄性质,保险人所收的保险费中,除去费用开支和当年给付保险金外,剩除部分必须充当责任准备金,以便将来给付被保险人或其受益人。


受益人条款
明确规定受益人

明确受益人是否可以变更

保险给付条款
一次性支付方式
利息收入方定期收入方式
定额收入方
终身收入方式

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? 受益人条款包括:
?明确规定受益人。人身保险中的受益人包括:原始受益人、后继受益人和法定受益人。
?原始受益人是投保人或被保险人在订立保险合同时约定,当被保险人死亡时有权领取保险金的人。
?后继受益人是在被保险人死亡时,原始受益人也死亡的情况下,有权领取保险金的人。如果原始受益人先于被保险人死亡,被保险人有权再指定受益人,即后继受益人。
?法定受益人是指被保险人的法定继承人。在保险合同中没有指定受益人或者指定受益人丧失受益权,或先于被保险人死亡或与被保险人同时死亡、或被变更或被撤销的情况下,保险金作为被保险人的遗产处理,被保险人的法定继承人按照《继承法》的规定成为法定受益人。
?明确受益人是否可以变更。
? 保险给付条款是指为了使被保险人或受益人更有效地使用资金,更有计划地安排生活,保险合同往往允许领取保险金的人任意选择保险给付的不同方式,包括一次性支付现金方式,利息收入方式,定期收入方式,定额收入方式,终身收入方式。

索赔诉讼
时效
第二十七条   人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
 
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? 我们首先来学习索赔诉讼时效。《保险法》第二十七条中规定:人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
?人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第十二条  人身保险的投保人在保险合同订立时, 对被保险人应当具有保险利益。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。
第三十一条  投保人对下列人员具有保险利益:
  (一)本人;(二)配偶、子女、父母;(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属;(四)与投保人有劳动关系的劳动者。
   除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时,投保人对保险人不具有保险利益的,合同无效。
保险利益 
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?《保险法》第十二条规定:人身保险的投保人在保险合同订立时, 对被保险人应当具有保险利益。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。
? 第三十一条规定:投保人对本人、配偶、子女、父母;前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属;与投保人有劳动关系的劳动者具有保险利益。除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。
?来看一个具体的案例。


案例分析:

2009年11月,某企业为其员工小王购买了某保险公司的一款保额为200000元的10年期寿险产品,保费由该企业在购买该保险时一次性交清,受益人指定为小王的妻子。2010年6月,小王经该企业同意办理了离职手续。之后不久,小王就在一次车祸中丧生。于是小王的妻子向该保险公司提出索赔,而该保险公司以投保人与被保险人不具有保险利益为由拒赔。对此,你认为该保险公司的拒赔理由是否成立?

           
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?保险法第三十一条中规定了投保人对与其有劳动关系的劳动者具有保险利益。因此,在小王的这份保险合同订立时,作为投保人的该企业对作为被保险人的小王具有保险利益。然而,在小王办理了离职手续后,他与该企业就不再具有劳动关系,因此在保险事故发生时,该企业对小王不具有保险利益。
但是,保险法第十二条规定:“人身保险的投保人在保险合同订立时,对被保险人应当具有保险利益。”也就是说,人身保险合同只要求在合同订立时,投保人对被保险人应具有保险利益。而在合同成立之后,保险利益关系是否变化,并不会影响合同的有效性。
所以,在本案例中,该保险公司以保险事故发生时投保人与被保险人不具有保险利益为由拒赔是不成立的。

第四十四条   以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。
  
  保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的,应当按照合同约定退还保险单的现金价值。


自杀条款
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? 因被保险人自杀而引发的索赔案例也是经常发生纠纷,我们来看看《保险法》中是怎么描述的。第四十四条规定:以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立
或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。
?保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的,应当按照合同约定退还保险单的现金价值。
? 来看具体的案例。

案例一
处理结果?
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?第一个案例,也请大家一起想一想,案例的重点是什么?
?一名男子投保我司人身意外伤害综合保险”,保险金额为10万元。投保后被保险人因失恋服药自杀。
?请问是否属于保险责任范围?
?我司依据《保险法》应该作出如何处理?
?大家想好了吗?
?对,被保险人失恋自杀是属于保险免除责任;我司应该按拒付处理。

?好,下面看第二个案例,想一想是不是和这个案例的处理结果是一样的?

案例二
处理结果?

一位母亲为其15岁的女儿投保公司“人身意外伤害综合保险”,保险金额为10万元。投保后3个月,被保险人自杀身亡。这种情况下,公司是否应该赔偿?
 
19
?《保险法》第四十四条规定:“以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的,应当按照合同约定退还保险单的现金价值。”
根据这一条款, “案例二”中的被保险人是未成年人,根据保险法规定无民事行为能力的人不适用自杀条款,因此,公司应给付保险金。
第十四条  保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十五条  除本法另有规定或者保险合同另有约定外,保险合同成立后,投保人可以解除保险合同,保险人不得解除合同。

第十六条  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的保险人有权解除合同。
解除合同 
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? 现在,我们来看看在《保险法》中关于投保人或保险人解除合同的情况有哪些?
? 第十四条规定:保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
? 第十五条规定:除本法另有规定或者保险合同另有约定外,保险合同成立后,投保人可以解除保险合同,保险人不得解除合同。
? 第十六条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
? 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
? 下面看一个案例。

案例
阮某于2009年10月30日投保十年期定期寿险,基本保额100000元,投保前告知身体健康,公司以标准体承保。2010年4月23日,阮某因“心肌梗塞、呼吸衰竭”死亡,保险公司接到索赔申请后经调查发现:被保险人分别于2005年12月及2006年1月,两度因“冠心病”等疾病在某医院住院治疗,经查在“投保单”中告知栏中要求投保人告知:“过去十年内是否患有下列疾病”中被保险人全部都填写“否”。对于这种情况,公司应该如何处理?
A、给付保险金

B、拒付,且退还保费

C、拒付,且不退还保费

处理结果?
21
?阮某于2009年10月30日投保十年期定期寿险,基本保额100000元,投保前告知身体健康,公司以标准体承保。2010年4月23日,阮某因“心肌梗塞、呼吸衰竭”死亡,保险公司接到索赔申请后经调查发现:被保险人分别于2005年12月及2006年1月,两度因“冠心病”等疾病在某医院住院治疗,经查在“投保单”中告知栏中要求投保人告知:“过去十年内是否患有下列疾病”中被保险人全部都填写“否”。
?请问我们公司按照《保险法》该如何处理
?根据《保险法》规定,投保人故意不履行如实告知义务的,自合同成立之日起不满两年的,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。案例中,投保单上已要求投保人告知“过去十年内是否患有下列疾病”,说明保险人已尽了说明义务,但因客户没有如实告知,因此,公司可以拒付保险金并不退还保费。
第十六条
      ……自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
      
   投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
       ……(其他)
解除合同的补充 
 
22
?对于解除合同我们还需要了解保险人要在知道解除事由的一定时间内行使解除权,这个解除权利时间是30天内,但是合同成立2年的,不能够解除合同。
第三十二条规定:
      投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的,保险人可以解除合同,并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权,适用本法第十六条第三款、第六款的规定。
      投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人支付的保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
  投保人申报的被保险人年龄实,致使投保人支付的保险费多于应付保险费的,保险人应当将多收的保险费退还投保人。

 

年龄误告 
23
?  现在,我们来看看关于投保人在投保时因过失或故意而造成年龄误告情况时,根据《保险法》的规定应该怎样处理?
? 《保险法》第五十四条:投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的,保险人可以解除合同,并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权,适用本法第十六条第三款、第六款的规定。
? 投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人支付的保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
? 投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人支付的保险费多于应付保险费的,保险人应当将多收的保险费退还投保人。

? 我们继续来看一下案例吧。

案例
A、拒付,解除合同并不
退还保费

B、拒付,解除合同并退
还保险费

C、按照保费比例给付身
故保险金
1999年9月10日被保险人罗某因突发心肌梗塞病故,其家属向保险公司申请给付身故保险金。保险公司接到报案后进行了调查,根据派出所出具的户口注销证明,发现罗某系1940年2月9日出生,1996年12月投保时的实际年龄应为56岁,而不是49岁。根据简身险条款规定:“缴费期满时被保险人的年龄不能超过七十岁的限制”,罗某当时只能投保最长为10年期的简身险。罗某所在学校的经办人员也承认因工作失误填错了罗某的年龄。请问我司应该怎么处理?


处理结果?
24
? 1999年9月10日被保险人罗某因突发心肌梗塞病故,其家属向保险公司申请给付身故保险金。保险公司接到报案后进行了调查,根据派出所出具的户口注销证明,发现罗某系1940年2月9日出生,1996年12月投保时的实际年龄应为56岁,而不是49岁。根据简身险条款规定:“缴费期满时被保险人的年龄不能超过七十岁的限制”,罗某当时只能投保最长为10年期的简身险。罗某所在学校的经办人员也承认因工作失误填错了罗某的年龄。
? 请问我司应该怎么处理?
? 在本案中,投保人误告被保险人的年龄,不符合承保范围,但该保险合同自成立之日起已超过了两年,保险公司不得以此为由解除合同;同时,根据简身险条款又无法要求申请人补交保险费,故保险公司采取变更保险期间降低保险金额的方法进行给付,既维护了受益人的权益,也保护了保险人的权益。


课程回顾
常用名词解释
合同的订立、变更与终止
无效保险合同
常用条款
案例分析
以专业获得尊重,
      以实力赢得市场 。
22
结  论
 
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